Behandlung von Psoriasis

Psoriasis ist nicht heilbar, jedoch gibt es verschiedene Möglichkeiten, die Symptome der Krankheit zu verbessern oder sogar komplett zurückzudrängen.

Je nach Schweregrad stehen verschiedene Therapieansätze zur Verfügung:

  • Lokaltherapie,
  • Lichttherapie,
  • Fotochemotherapien unter Anwendung von UVA-Licht,
  • Konventionelle Systemtherapien (Herkömmliche systemische Therapie)
  • Kleine Moleküle (Neue chemische und spezifisch designte Moleküle)
  • Biologika

1. Lokaltherapie

Diese Behandlung beinhaltet alle Massnahmen, bei denen die Haut von aussen behandelt wird, zum Beispiel mit Salben, Cremes, Lösungen oder Shampoos.

Vitamin-D-Präparate

Vitamin-D-Präparate wirken spezifisch gegen Verhornung und greifen in den Entzündungsprozess ein. Sie sind hoch wirksam und gleichzeitig gut verträglich und sind heute Standard bei der lokalen Behandlung der Psoriasis.

Teerpräparate

Eines der ältesten Mittel zur Behandlung der Schuppenflechte ist Teer ist. Allerdings ist die Akzeptanz bei vielen Patienten eingeschränkt,  da die Behandlung zu einer erhöhten Sonnen- empfindlichkeit der Haut führt, die Präparate einen unangenehmen Geruch und Verfärbungseffekt haben und nicht während der Schwangerschaft und Stillzeit angewendet werden dürfen.

Kortikosteroide

Kortikosteroide (Kortison-ähnliche Präparate) wirken vor allem entzündungshemmend. Heutige Kortikosteroide haben kaum noch unerwünschte Nebenwirkungen bei sachgerechter Anwendung und sind sehr gut verträglich.

Dithranol (Cignolin)

Dithranol ist ein synthetisches, dem Teer nahestehendes, Präparat.
Die Behandlung ist sehr wirkungsvoll. Dithranol wird vor allem (tages-) stationär im Spital angewendet, da der ambulanten Einsatzbereich wegen Hautreizungen und Verfärbungen von Haut und Kleidung eingeschränkt ist.

Vitamin-D3-Kortikoid-Kombinationen

Diese Präparate beinhalten die beiden Wirkstoffe Vitamin-D3-Analogon und Kortikosteroid, in einer Tube gemischt. Sie führen in dieser Kombination zu einer schnelleren Besserung der Schuppenflechte als die Einzelsubstanzen und werden nur einmal täglich aufgetragen.

Tazaroten

In der Schweiz ist Tazaroten, ein Abkömmling der Vitamin-A-Säure,  nicht mehr im Handel. Es wirkt auf die Schuppenbildung und Entzündung. Während der Schwangerschaft und Stillzeit darf es nicht angewendet werden.

2. Lichttherapie

Es ist eine alte Erkenntnis, dass UV-Strahlen das Befallen der Haut mit Entzündungszellen verhindern kann. So beschreibt Levitikus schon im Alten Testament, dass es bei Aussätzigen nach einem Sonnenbad zur Heilung des Aussatzes kam. Bei der konventionellen Lichttherapie der Psoriasis kommen im Wesentlichen zwei verschiedene Prinzipien zum Einsatz.

Behandlung mit UVB-Licht

Die Erfahrung vieler Patientenzeigt, dass der Einfluss von Sonnenlicht oft einen deutlich positiven Effekt auf die Schuppenflechte hat. Die im Sonnenlicht enthaltenen UVB-Strahlen mit einer Wellenlänge von 280-320nm sind hierfür verantwortlich. Eine Wellenlänge um 310nm zeigt dabei die optimalste Wirkung, daher werden Geräte eingesetzt, die möglichst viel UVB-Licht in diesem Wellenbereich abstrahlen. Die exakte Dosis ist dabei wichtig, um kein erhöhtes Risiko für die Entstehung von Hautkrebs zu begünstigen.

Selektive UV-Phototherapie (SUP-Bestrahlung)

Hier kommen Geräte zum Einsatz, die Licht verschiedener Wellenlängen abstrahlen (polychromatische Strahler), mit einem Emissionsmaximum zwischen 300nm und 320nm.

Schmalspektrum-UVB-Therapie (311nm)

Bei der Schmalspektrum-UVB-Therapie werden Geräte mit  Fluoreszenzröhren mit einem Emissionsgipfel bei 311 nm verwendet.

3. Fotochemotherapien unter Anwendung von UVA-Licht

Bei der Psoralen-UVA-Therapie oder kurz PUVA-Therapie wird vor der Bestrahlung ein lichtempfindlich machender Stoff (Fotosensibilisator) verabreicht, entweder in Form einer Tablette oder äusserlich durch ein Bad oder eine Salbe direkt auf die Haut. Als Fotosensibilisator wird in der Regel 8-Methoxypsoralen (8-MOP) verwendet, dass die Haut für das UVA-Licht (320-400nm) empfänglich macht.

Systemische PUVA-Therapie

Bei dieser Behandlungsform wird vor der Bestrahlung ein Lichtsensibilisator in Form von Tabletten eingenommen.

Excimer-Laser

Seit 10 Jahren ist eine gezielte („targeted“) UVB-Therapie der Psoriasis mittels Excimer-Laser möglich. Damit war es erstmals möglich, das abheilende UVB-Licht mit der Wellenlänge 308 nm gezielt auf die betroffenen Hautstellen zu bringen. Verschiedene nationale und internationale Studien zeigen, dass in bis zu 85% der Fälle die gezielt bestrahlten Hautareale nach 10 bis 12 Behandlungen abheilten.

Creme-PUVA-Therapie

Besonders häufig wird diese Therapie, bei der eine 8-MOP haltige Salbe selektiv auf die  Schuppenflechtenherden (meist an Händen und Füssen) verwendet, wo eine verstärkte UVA-Lichtwirkung erwünscht wird (Psoriasisherde).

Lokale Bade-PUVA

8-MOP kann auch in Wasser gelöst und dann als Hand- oder Fussbad zur Sensibilisierung für die Lichttherapie verwendet werden. Man spricht dann von einer lokalen Bade-PUVA.

Die psoriasisfreie Zeit der behandelten Stellen ist vergleichbar mit denen herkömmlicher Lichttherapien. So besteht eine rezidivfreie Zeit nach einer PUVA/Balneophototherapie-Behandlung von ca. neun bis 12 Monaten.

Wichtigste Vorteile sind:

  • Individuellen Dosierung (angepasst an die Dicke des psoriatischen Plaques)
  • Aussparen der gesunden Haut durch gezielte Lichtbestrahlung (daher „targeted UVB therapy“ in der englischsprachigen Literatur)

2006 wurde die gezielte UVB-Therapie mittels Excimer-Laser in die S3-Leitlinie der Psoriasis aufgenommen und wird speziell für die kleinflächige Psoriasis mit einem Befall der Körperoberfläche unter 10% empfohlen. Dadurch besonders geeignet für:

  • Umschriebene kleinflächige Plaques, zum Beispiel Ellenbogen, Knie, Unterschenkel
  • Problemzonen wie Bauchnabel, Intertrigines (Leiste, Bauchfalte, Achselhöhen, Analbereich)
  • Befall der Kopfhaut

4. Konventionelle Systemtherapien

Bei Patienten mit einer mittelschweren oder schweren Psoriasis kann oft mit einer Lokal- oder Lichttherapie alleine keine zufriedenstellende Besserung erreicht werden. In diesen Fällen werden Systemtherapien nötig: Zusätzliche Behandlungen mit Medikamenten in Form von Tabletten, Spritzen oder Infusionen.

Es werden unterschieden zwischen:

  • Konventionelle, nicht gentechnologisch hergestellte Medikamente
  • Biologika, gentechnisch hergestellte Substanzen

Da der Entscheid für die in Frage kommenden Medikamente stark von der individuellen Krankheitssituation abhängt, sind vielfältige Kriterien zu berücksichtigen wie:

  • Art und Lokalisation der Psoriasis-Herde
  • Vor- und Begleiterkrankungen
  • Bestehende Kontraindikationen
  • Wechselwirkungen mit weiteren eingenommenen Medikamenten
  • das Vorliegen einer Psoriasis-Arthritis
  • Lebensumstände (z.B. Kinderwunsch).

Diese Medikamente sollten nur nach einer ausführlichen Konsultation und Untersuchung mit Ärzten die mit diesen Therapien Erfahrung haben, eingesetzt werden.

Eingang in die S3-Leitlinie Therapie der Psoriasis haben folgende konventionelle Systemtherapien gefunden und werden in der Schweiz hauptsächlich eingesetzt:

Apremilast

Apremilast, seit Juli 2015 zur Behandlung der mittelschweren bis schweren Psoriasis vulgaris in der Schweiz zugelassen, wirkt durch die Verminderung der Aktivität der so genannten Phosphodiesterase-4, einer natürlichen Substanz in den Körperzellen. Das hilft, die Entzündungsfaktoren in Entzündungszellen zu reduzieren, die bei der Psoriasis eine wichtige Rolle spielen.

Die Substanz wird in Form von Tabletten eingenommen. Es kommt bei bis einem Drittel der Patienten zu Anfang der Therapie zu Durchfall und/oder Übelkeit. Apremilast kann langsam zu einer deutlichen Verbesserung der Schuppenflechte an Haut, Kopfhaut und Nägel führen.

Zudem wurde über rasche Reduktion von Juckreiz berichtet. Auch kann es bei Vorliegen einer Gelenkbeteiligung (Psoriasis Arthritis) helfen.

 

Fumarsäureester

Fumarsäurester sind in Deutschland seit 1995 zur Therapie der Psoriasis vulgaris zugelassen. Die Abgabe erfolgt in Form von Tabletten mit langsam steigernder Dosis zur Gewöhnung des Körpers an das Medikament. In der S3-Leitlinie wird den Fumarsäureestern eine gute Wirksamkeit in der Induktionstherapie als auch wegen des günstigen Nutzen-Risiko-Profils in der Langzeittherapie bescheinigt.

Methotrexat

Methotrexat ist in der Schweiz zur Behandlung der Psoriasis vulgaris zugelassen und wird entweder in Form von Tabletten oder häufiger als Spritze einmal pro Woche verabreicht (bessere Bioverfügbarkeit). Da die Methotrexat wirkt in vielen Fällen ebenfalls gut bei Psoriasis-Arthritis und wird daher gerne auch bei Vorliegen einer Gelenkbeteiligung verabreicht.

Ciclosporin

Ciclosporin, ein ringförmiges Peptid mit immunsuppressiver Wirkung, ist in Deutschland seit 1993 für die Behandlung der Psoriasis als Medikament zugelasse. In der S3-Leitlinie zur Psoriasis-Therapie wird Ciclosporin zur Induktionstherapie bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis vulgaris bei Erwachsenen empfohlen, die auf eine Behandlung mit einer lokalen Therapie und/oder Lichttherapie nicht wie gewünscht ansprechen.

Behandlungsmöglichkeiten sind:

  • Kurzzeittherapie mit Kapseln (Regel) über einige Monate, die in Intervallen wiederholt werden kann
  • Kontinuierliche Langzeittherapie (seltener) über einen Zeitraum von ein bis zwei Jahren

Retinoide

Seit den 70er Jahren werden Retinoide, Vitamin-A-Abkömmlinge, in der Behandlung der Psoriasis vulgaris eingesetzt und kommen heute vor allem  bei der Behandlung von Händen und Füssen bei folgenden Formen zum Einsatz:

  • Pustulösen (Eiterbläschen bildenden) Psoriasis
  • Hyperkeratotischen (stark verhornenden) Schuppenflechte

In der EU kommen weitere Medikamente, die in der Schweiz zur Behandlung der Psoriasis nicht zugelassen sind, zur Anwendung. Dank ihrer guten Wirksamkeit kommen sie in Einzelfällen in der Psoriasistherapie nach individueller Kostengutsprache durch die zuständigen Krankenkasse trotzdem  zum Einsatz.

5. Biologika

Diese neue Klasse von Medikamenten wird biotechnologisch hergestellt um in die immunologischen Prozesse im Körper eingreifen zu können. Indem sie als Gegenspieler der so genannten Zytokine wirken, blockieren sie vor allem Entzündungsvorgänge. Zytokine sind entzündungsauslösende oder entzündungssteuernde Botenstoffe, die von den Zellen des Immunsystems abgegeben werden. Zu diesen Botenstoffen gehören u.a. der Tumor-Nekrose-Faktor-alpha (TNF-α), das Interleukin-12/23 bzw. neu auch das Interleukin 17.

Bei Biologika handelt es sich um Eiweissstoffe (Proteine), die nicht als Tabletten eingenommen werden können, da sie von der Magensäure zerstört würden. Daher werden sie als Injektion entweder unter die Haut (subkutan) oder vom Arzt als Infusion in die Vene (intravenös) verabreicht.

Biologika wirken im Vergleich zu den klassischen systemischen Therapien sehr schnell, so dass viele Patienten über eine Verbesserung der Symptome bereits innerhalb der ersten Wochen nach Behandlungsbeginn berichten.

Es wird eine Sicherheitsabklärung gemacht bei diesen Medikamenten, die den Ausschluss von Tuberkulose, Hepatitis B und C sowie HIV beinhaltet. So können wir verhindern, dass unerkannte Infektionen oder andere medizinische Zustände eine erfolgreiche Therapie verhindern.

Wie auch konventionelle und designte chemische Systemtherapien werden sie nur bei mittelschwer-bis-schwerer Psoriasis eingesetzt, und zwar wenn herkömmliche Therapien (incl. Lichttherapie) keinen ausreichenden Erfolg gezeigt haben, aus medizinischen Gründen nicht angewendet werden dürfen oder nicht vertragen wurden.

Mittelschwer-bis-schwerer Psoriasis ist durch einen Befall von mehr als 10% der Körperoberfläche definiert, oder auch durch eine schwere Einschränkung der Lebensqualität.

Biologika kosten in der Schweiz alle über CHF 25‘000 pro Jahr, und die Krankenkasse prüft, ob es übernommen wird beim einzelnen Patienten.

Dank der Erkenntnis, dass das Zytokin TNF-α eine wesentliche Rolle bei der Entstehung und Aufrechterhaltung des Entzündungsprozesses bei der mittelschweren bis schweren Plaque-Psoriasis spielt, wurden in den letzten Jahren innovative und effektive Medikamente entwickelt. TNF-α-Blocker greifen gezielt in den Entzündungsprozess ein und können ihn zum Erliegen bringen. Die Hauterscheinungen gehen oft innerhalb weniger Wochen zurück, in einigen Fällen sogar vollständig. Es gibt drei Medikamente bei der Psoriasis-Behandlung, die das TNF-α hemmen. Diese sind Etanercept (1x pro Woche, kann selbst gespritzt werden), Infliximab (nach Einführung Infusion beim Arzt alle 8 Wochen), sowie Adalimumab (alle 2 Wochen, kann selbst gespritzt werden). Adalimumab und Infliximab sind deutlich rascher wirksam als Etanercept. Diese Medikamente sind von den Biologika am längsten auf dem Markt und es gibt somit gute Langzeitbeobachtungsdaten. Die Wirkung dieser Medikamente hat die Psoriasis-Therapie revolutioniert und es werden viele Patienten damit behandelt. Die Rate an Hautkrebs, nicht jedoch anderer Krebsarten, kann leicht erhöht werden, somit ist eine regelmässige Kontrolle beim Dermatologen sinnvoll. Auch ist die Infektionsrate z.B. von oberen Luftwegsinfekten leicht erhöht.

Der Teil des Immunsystems, das Psoriasis auslöst, wird unter anderem von bestimmten T Zellen getrieben, die vom Botenstoff Interleukin 23 abhängig sind. Dieser Botenstoff wird vom Biologikum Ustekinumab gehemmt. Dieses Medikament muss nach der Einführung nur alle 3 Monate in der Arztpraxis gespritzt werden. Trotz der wenigen Spritzen pro Jahr wirkt es so vergleichbar wie der am häufigsten verwendete Medikament der TNF-α Hemmer. Es weist eine sehr grosse Sicherheit auf. Es gibt einen genetischen Marker, der bei Bestimmung vor der Therapie einen Anhaltspunkt auf das Ansprechen auf das Medikament geben kann.

Fresszellen, die bei der Auslösung der Psoriasis in unserem Verständnis eine immer wichtigere Rolle spielen, werden durch den Botenstoff Interleukin 17 aktiviert. Das Medikament Secukinumab inaktiviert das Interleukin 17. Es wird nach Einführung alle 4 Wochen verabreicht. Die Wirkung ist rascher und höher als diejenige der anderen Biologika, und mehr als ein Drittel der Patienten haben überhaupt keine sichtbaren Veränderungen mehr nach 3 Monaten Therapie. Trotzdem es das jüngste Medikament ist, zeigt es bislang eine gute Sicherheit und wenige Nebenwirkungen. Oberflächliche Pilzinfektionen, die manchmal als Nebenwirkung auftreten, konnten unkompliziert behandelt werden. Langzeit-Beobachtungsdaten über >5 Jahre fehlen allerdings noch.

Treat to Target

Gemäss grösseren Untersuchungen ist eine Therapie der Psoriasis besonders dann erfolgreich, wenn zwischen Patient und behandelndem Arzt die Erwartungen des Patienten einerseits und die realistischen Ziele der Therapie andererseits klar definiert sind. Dermatologen, definieren diese Ziele mit den Patienten gemeinsam. Im Vordergrund steht die Verbesserung der Lebensqualität des Patienten und nicht nur die hautspezifischen Behandlungsziele. Auf Begleiterkrankungen wie Bluthochdruck, Übergewicht, Depression etc. wird ebenfalls geachtet.