Traitement du psoriasis
Le psoriasis est incurable, néanmoins il existe différents moyens d'améliorer les symptômes de la maladie voire de les faire disparaître complètement.
En fonction du degré de sévérité, différentes options de traitement sont disponibles:
- traitement local,
- photothérapie,
- photochimiothérapie avec lumière UVA,
- thérapie systémique classique (thérapie systémique conventionnelle) et
- médicaments biologiques
1. Traitement local
Ce traitement comprend toutes les mesures permettant le traitement de la peau par voie externe, par exemple des pommades, des crèmes, des solutions ou des shampooings.
Compléments à base de vitamine D
Les compléments à base de vitamine D possèdent une action spécifique contre la kératinisation et interviennent dans le processus inflammatoire. Ils sont très efficaces et immédiatement bien tolérés et constituent aujourd'hui le traitement local standard du psoriasis.
Corticostéroïdes
Corticostéroïdes (médicaments corticoïdes) agissent principalement comme anti-inflammatoires. Aujourd'hui, les corticoïdes n'ont presque pas d'effets indésirables dès lors qu’ils sont utilisés de façon adéquate, et sont très bien tolérés.
Association vitamine D3 - corticoïdes
Ces préparations contiennent les deux principes actifs analogues de la vitamine D3 et des corticostéroïdes mélangés dans un tube. Cette association permet une amélioration plus rapide du psoriasis qu'une substance isolée et sont pris seulement une fois par jour.
Préparation à base de goudron
Le goudron est l'un des traitements les plus anciens du psoriasis. Toutefois, l'acceptation est limitée pour beaucoup de patients parce que ce traitement entraîne une sensibilité accrue de la peau au soleil, les préparations ont une odeur et un effet de décoloration désagréables, et ne peuvent pas être utilisées pendant la grossesse et l'allaitement.
Dithranol (Cignolin)
Le dithranol est un goudron synthétique.
Le traitement est très efficace. Le dithranol est principalement appliqué à l'hôpital (de jour), du fait de soins ambulatoires et est limité en raison de l'irritation et de la décoloration de la peau et des vêtements qu'il provoque.
Tazarotène
En Suisse, le tazarotène, dérivé de l'acide rétinoïque (vitamine A), n'est plus disponible. Il agit sur la desquamation et sur l'inflammation. Il ne doit pas être utilisé pendant la grossesse et l'allaitement.
2. Photothérapie
Traiter préventivement les affections inflammatoires de la peau par les rayons UV est une idée ancienne. Ainsi, il est décrit dans le Lévitique de l'Ancien Testament, quedes lépreux ont guéri de la lèpre grâce à un bain de soleil. Dans le traitement classique par photothérapie, deux principes différents sont utilisés.
Traitement par la lumière UVB
L'expérience de nombreux patients montre que l'influence de la lumière est significativement positive sur le psoriasis. Ce sont les rayons UVB du soleil avec une longueur d'onde de 280-320 nm qui en sont responsables. Une longueur d'onde de 310 nm montre un effet optimal, par conséquent les dispositifs utilisés émettent de la lumière UVB dans cette zone de longueur d'onde. Un dosage précis est important pour ne pas favoriser l'augmentation du risque de développement d'un cancer de la peau.
La photothérapie UV sélective (SUP)
Cette forme de thérapie fait appel à des appareils émettant différentes longueurs d'onde (émetteurs polychromatiques), l'émission maximum se situant entre 300 nm et 320 nm.
La thérapie UVB à bande étroite (311 nm)
Cette thérapie fait appel à des appareils pourvus de tubes fluorescents avec émission maximum de 311 nm.
3. Photochimiothérapie avec utilisation de rayons UVA
Avec la thérapie psoralène-UVA, ou la thérapie PUVA courte, une substance à effet photosensibilisateur est administrée avant la photothérapie, soit sous forme de comprimés, soit directement sur la peau sous forme de pommade ou de bain. En général, le photosensibilisateur utilisé est le méthoxypsoralène (8-MOP), qui rend la peau sensible à la lumière UVA (320-400 nm).
Puvathérapie systémique
Dans cette forme de traitement, un photosensibilisant est administré sous forme de comprimé avant la photothérapie.
Puvathérapie avec administration de pommade
Fréquemment utilisé, ce traitement implique l'application d'une pommade contenant du 8-MOP sélectivement sur les foyers psoriasiques (le plus souvent au niveau des mains et des pieds) ce qui permet de renforcer l'action de la photothérapie (foyer psoriasique)
Balnéopuvathérapie locale
Le 8-MOP peut également être dilué dans l'eau puis utilisé comme bain de main ou de pied pour sensibilisation à la photothérapie. On parle alors de balnéopuvathérapie locale.
Laser Excimer
Depuis 10 ans, une thérapie UVB ciblée («targeted») est possible par Laser Excimer. Il a été ainsi possible pour la première fois d'apporter de la lumière UVB de longueur d'onde 308 nm bénéfique, ciblée sur la peau affectée. Différentes études nationales et internationales montrent que, dans jusqu'à 85% des cas, les zones de peau spécifiquement irradiées sont soignées après 10 à 12 mois.
La durée de rémission sans psoriasis est équivalente à celle de la photothérapie conventionnelle. Il existe donc une durée sans récidive après traitement PUVA/balnéothérapie d'environ 9 à 12 mois.
Les principaux avantages sont:
-
Adaptation personnalisée du dosage (ajustée en fonction de l'épaisseur des plaques psoriasiques)
-
Préservation de la peau saine par irradiation ciblée des rayons lumineux (d’où le nom «targeted UVB therapy»)
En 2006, la thérapie UVB par laser excimer a été incluse dans la ligne directrice S3 du psoriasis et est particulièrement recommandée pour les petites zones de psoriasis affectant une surface corporelle inférieure à 10%. Cela est particulièrement approprié pour:
-
Les petites plaques se développant par exemple au niveau du coude, du genou, de la jambe
-
Les zones problématiques telles que le nombril, les plis (aine, ventre, aisselle, région anale)
-
Infestation du cuir chevelu
4. Konventionelle Systemtherapien
Chez les patients souffrant de psoriasis modéré à sévère, le traitement local ou la photothérapie ne permettent souvent, à eux seuls, d’apporter une amélioration satisfaisante. Dans ce cas, le traitement systémique est nécessaire. Un traitement supplémentaire avec des médicaments sous forme de comprimés, d’injections ou de perfusions.
On peut distinguer:
- les médicaments classiques, non génétiquement modifiés
- les médicaments biologiques, substances génétiquement modifiées
La décision de remettre en question les médicaments conventionnels dépend fortement de la situation clinique individuelle, et différents critères doivent être pris en compte, tels que:
- Nature et localisation des foyers psoriasiques
- Affections préexistantes et comorbidités
- Contre-indications existantes
- Interactions avec d'autres médicaments pris
- Présence d'une arthrite psoriasique
- Conditions de vie (p. ex. désir d'enfant).
Ces médicaments ne doivent être utilisés qu'après consultation minutieuse et examen détailléx avec des médecins qui ont de l'expérience avec ces traitements du psoriasis.
Les traitements suivants sont intégrés dans la ligne directrice S3 de thérapie du psoriasis comme traitements systémiques conventionnels et sont utilisés en Suisse:
Apremilast
Apremilast, est approuvé en Suisse depuis juillet 2015 pour le traitement du psoriasis vulgaris modéré à sévère, et agit en réduisant l'activité de la fameuse phosphodiestérase-4, une substance naturelle présente dans les cellules corporelles. Elle permet de réduire les facteurs de l'inflammation dans les cellules inflammatoires, qui jouent un rôle important dans le psoriasis.
La substance est administrée sous forme de comprimés et apporte une amélioration significative du psoriasis sur la peau, le cuir chevelu et les ongles, elle permet également d’obtenir une réduction rapide des démangeaisons. L'aprémilast est également utile grâce à son efficacité sur l'arthrite psoriasique, en cas d'atteinte articulaire associée.
.
Ciclosporine
La ciclosporine, un peptide possédant une activité immunosuppressive, est autorisée depuis 1993 comme médicament pour le traitement du psoriasis. Dans la ligne directrice S3 sur le traitement du psoriasis, la ciclosporine est recommandée comme traitement d'induction dans le psoriasis modéré à sévère chez les adultes qui ne répondent pas comme souhaité au traitement topique et/ou à la photothérapie.
Les possibilités de traitement sont:
- Thérapie brève avec des capsules (courant) pendant plusieurs mois, pouvant être renouvelé à intervalles réguliers,
- Traitement à long terme en continu (rare) durant un à deux ans
Rétinoïdes
Depuis les années 70, les rétinoïdes, dérivés de la vitamine A, sont utilisés dans le traitement du psoriasis vulgaris et reviennent au premier plan pour le traitement des mains et des pieds pour des atteintes de différentes formes:
- Psoriasis à pustules (avec cloques purulentes)
- Psoriasis avec hyperkératose (fortement prescrit)
Il existe dans l'UE d'autres médicaments utilisables qui ne sont pas autorisés en Suisse pour le traitement du psoriasis. Grâce à leur très bonne efficacité, ils sont toutefois remboursés par la caisse d’assurance maladie compétente après garantie de prise en charge individuelle dans le cadre du traitement du psoriasis.
Méthotrexate
Le méthotrexate est autorisé en Suisse pour le traitement du psoriasis vulgaris et est administré sous la forme de comprimés, ou plus souvent par injection une fois par semaine (meilleure biodisponibilité). Dans de nombreux cas, le méthotrexate est également efficace sur l'arthrite psoriasique et est donc souvent prescrit en cas d'atteinte articulaire associée.
Esters de l'acide fumarique
Les esters de l'acide fumatique sont autorisés en Allemagne depuis 1995 pour le traitement du psoriasis vulgaris. Ils sont pris sous forme de comprimés avec une augmentation progressive de la dose pour permettre au corps de s'habituer au médicament. La ligne directrice S3 atteste que les esters de l'acide fumarique présentent une bonne efficacité dans le traitement d'induction ainsi qu'un bon profil bénéfice-risque dans le traitement au long cours.
5. Médicaments biologiques
Cette nouvelle classe de médicaments est produite de manière biotechnologique pour intervenir dans les processus immunologiques de l'organisme. En agissant comme antagonistes des cytokines, ils bloquent principalement les processus inflammatoires. Les cytokines sont des substances messagères qui déclenchent ou contrôlent l'inflammation et qui sont libérées par les cellules du système immunitaire. Ces substances messagères comprennent le facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-α), l'interleukine 12/23, l'interleukine 17 et l'interleukine 23.
Les produits biologiques sont des protéines qui ne peuvent pas être prises sous forme de comprimés car elles seraient détruites par l'acide gastrique. Ils sont donc administrés sous forme d'injection soit sous la peau (par voie sous-cutanée), soit par le médecin sous forme de perfusion dans la veine (par voie intraveineuse).
Les produits biologiques agissent très rapidement par rapport aux thérapies systémiques classiques, de sorte que de nombreux patients signalent une amélioration des symptômes dès les premières semaines de traitement.
Une évaluation de la sécurité est effectuée pour ces médicaments, ce qui inclut l'exclusion de la tuberculose, de l'hépatite B et C et du VIH. De cette manière, nous pouvons éviter que des infections non détectées ou d'autres conditions médicales n'empêchent un traitement efficace.
Comme les thérapies systémiques chimiques conventionnelles et conçues, elles ne sont utilisées que dans les cas de psoriasis modéré à sévère, c'est-à-dire lorsque les thérapies conventionnelles (y compris la luminothérapie) n'ont pas montré un succès suffisant, ne peuvent pas être utilisées pour des raisons médicales ou n'ont pas été tolérées.
Le psoriasis modéré à sévère se définit par une affection de plus de 10 % de la surface corporelle, ou par une limitation sévère de la qualité de vie.
Les produits biologiques coûtent plus de 25 000 francs par an en Suisse, et les caisses maladie vérifient au cas par cas si une thérapie est prise en charge. Ils ne doivent être administrés qu'après vérification des critères, et seul le dermatologue ou le rhumatologue peut les prescrire.
Grâce à la reconnaissance du fait que la cytokine TNF-α joue un rôle majeur dans le développement et le maintien du processus inflammatoire dans le psoriasis en plaques modéré à sévère, des médicaments innovants et efficaces ont été développés ces dernières années. Les bloqueurs TNF-α interviennent spécifiquement dans le processus inflammatoire et peuvent le paralyser. Les inhibiteurs de cette substance messagère ont un bon effet. Ces médicaments sont sur le marché depuis le plus longtemps de tous les produits biologiques et il existe donc de bonnes données d'observation à long terme. L'effet de ces médicaments a révolutionné la thérapie du psoriasis et de nombreux patients sont traités avec eux. Le taux de cancer de la peau, mais pas celui des autres types de cancer, peut être légèrement augmenté, c'est pourquoi il est recommandé de se faire examiner régulièrement par un dermatologue. Le taux d'infections, par exemple des voies respiratoires supérieures, est également légèrement augmenté.
La partie du système immunitaire qui déclenche le psoriasis est, entre autres, pilotée par certains lymphocytes T qui dépendent de la substance messagère interleukine 23. Les inhibiteurs de l'interleukine 12 et de l'interleukine 23 sont injectés dans le cabinet du médecin à des intervalles de 3 mois. Malgré le peu d'injections par an, l'effet est à peu près comparable à celui des inhibiteurs du TNF-α. Cette classe de substances a un bon bilan de sécurité. Il existe un marqueur génétique qui, s'il est déterminé avant le traitement, peut donner une indication de la réponse au médicament.
Les cellules scavenger, qui, selon notre compréhension, jouent un rôle de plus en plus important dans le déclenchement du psoriasis, sont activées par la substance messagère interleukine 17. Les inhibiteurs disponibles de cette substance messagère ont un très bon effet. Les infections fongiques superficielles, qui se présentent parfois comme un effet secondaire, ont jusqu'à présent été bien traitées.
L'interleukine 23 entraîne l'activation des cellules immunitaires productrices d'interleukine 17. Ceux-ci contribuent au psoriasis. Des inhibiteurs de l'interleukine 23 sont désormais également disponibles et ont un très bon effet.
Cette information est en constante évolution - votre dermatologue peut vous informer sur l'état actuel des options de traitement et leurs risques.
Treat to Target
D'importantes études ont montré que le traitement du psoriasis se révèle particulièrement efficace lorsque les attentes du patient et les objectifs réalistes du traitement proposé par le médecin traitant ont été clairement définis.
Les dermatologues qui sont membres du réseau DermaNet définissent ces objectifs conjointement avec les patients. L'accent est mis sur l'amélioration de la qualité de vie du patient et pas uniquement sur le traitement spécifique de la peau. Les comorbidités telles que l'hypertension, l'obésité, la dépression, etc. doivent également être prises en compte.
